Nella Vostra pratica clinica avrete probabilmente incontrato molti pazienti affetti da disfunzione erettile. Tale evenienza, che colpisce più del 50% degli uomini che hanno superato i 40 anni di età, si può manifestare nelle sue forme più gravi in un uomo su tre. E noto che il termine "Disfunzione erettile "definisce una condizione che comporta l’incapacità a raggiungere e/o mantenere un erezione sufficiente a condurre una attività sessuale soddisfacente. Sebbene attualmente venga accettato che, per la sua elevata incidenza, tale disfunzione sia una patologia comune, rimane spesso sia nei
medici che nei loro pazienti una certa riluttanza ad affrontare l'argomento. E’ evidente che, di per sé, la disfunzione erettile non è una patologia che mette a rischio la vita del paziente. Tuttavia tale condizione può abbattere l' autostima, incidere negativamente nei rapporti affettivi e sociali e, in ultima analisi, provocare un declino del senso generale di benessere del paziente.Sono stati fatti grandi progressi nella comprensione dei fattori di rischio
e dei meccanismi fisiopatologici della disfunzione erettile.Ad esempio, è stato rilevato che la sua prevalenza aumenta con l’età. La disfunzione erettile tuttavia non è una conseguenza naturale del processo di invecchiamento. Inoltre, sebbene alcuni casi di disfunzione erettile siano primitivamente provocati da fattori psicologici, nella grande maggioranza dei casi è addebitabile a condizioni patologiche o ai farmaci utilizzati nel loro trattamento. I notevoli progressi ottenuti in questo campo hanno portato allo sviluppo di differenti e vantaggiosi approcci terapeutici, atti a migliorare la gestione della disfunzione erettile.
Purtroppo, è stato stimato che meno del 10% degli uomini affetti da disfunzione erettile, ricerca un trattamento per migliorare la propria condizione. Forse sono troppo imbarazzati o si vergognano di chiedere aiuto o semplicemente non sanno che nella maggioranza dei casi il loro problema può essere affrontato e trattato con buone possibilità di successo.
I medici, soprattutto alcuni specialisti di varie branche, sono nella posizione migliore per poter aiutare i loro pazienti affetti da disfunzione erettile. In fase di consultazione, possono individuare il problema e aiutare il loro paziente a farlo emergere, successivamente potranno illustrare e discutere con il paziente le diverse opzioni diagnostico - terapeutiche disponibili.
Questa monografia fornisce informazioni relative alla prevalenza della disfunzione erettile, ai fattori di rischio ad essa associati, alla fisiologia dei meccanismi dell' erezione, alla fisiopatologia della disfunzione erettile, alla sua diagnosi e ai trattamenti terapeutici disponibili.
Sempre utilizzando le informazioni attinte dalla Vostra pratica clinica e incoraggiando i Vostri pazienti a discutere con Voi dei loro problemi sessuali, Voi potrete aiutarli a comprendere che la disfunzione erettile è una patologia comune che può essere trattata con efficacia.
Ciò porterà a un miglioramento della loro soddisfazione sessuale, della loro qualità di vita e del loro benessere generale.
| Definizione ed epidemiologia , della disfunzione erettile | |
| La disfunzione erettile (DE) e
definita come l'incapacità a raggiungere e/o a mantenere un'erezione sufficiente a
condurre un rapporto sessuale soddisfacente.1,2 Il termine disfunzione erettile è migliore del termine impotenza perché definisce più precisamente la natura di questa disfunzione sessuale.1 Numerosi fattori fisici e psicologici sono coinvolti nella normale funzione erettile, compresi i fattori neurologici, vascolari, ormonali e cavernosi. 1,3 |
Si definisce disfunzione erettile l'incapacità e raggiungere e/o mantenere un'erezione e quindi a condurre una normale e soddisfacente attività sessuale. |
Alterazioni in uno o più di questi fattori possono provocare una DE. Per semplicità, la DE frequentemente è classificata come:
| Nella maggioranza dei pazienti con DE,
è presente una combinazione di fattori organici e psicogeni. Secondo un'analisi dei dati
provenienti da 6 studi clinici con- dotti negli ultimi 10 anni, nel 78% circa degli uomini
con DE sono stati rilevati fattori organici con o senza fattori psicogeni.4 E comunque importante notare che le classificazioni eziologiche sono relativamente semplicistiche. |
Più del
75% degli uomini affetti da disfunzione erettile presenta patologie concomitanti.
|
Infatti, la presenza di un'alterazione organica in caso di DE non esclude cause psicologiche concomitanti.5
Per contro il mancato rilievo di una causa organica non conferma, di per sé, l'origine esclusivamente psicogena della DE.
La prevalenza della DE è difficile da stimare sia perché questa condizione clinica non è pericolosa per la vita, sia perché gli uomini trattati per questa disfunzione rappresentano solo una piccola percentuale della popolazione che ne è affetta.
3Studi epidemiologici condotti in varie Nazioni hanno fornito una stima della prevalenza della DE.
Risulta tuttavia difficile comparare i risultati di studi epidemiologici tra loro non omogenei sia nel numero di individui e nelle tipologie che caratterizzano le popolazioni studiate, sia anche per le differenti definizioni di DE prese a presupposto di ogni singolo studio.
E' anche importante considerare che questi studi sono stati condotti in momenti cronologicamente diversi, in riferimento all'evoluzione socio - culturale e dei costumi.
Pur considerando questi limiti, riportiamo una sintesi dei risultati di alcuni di questi studi.
ITALIA
I dati più recenti sulla situazione italiana si riferiscono ad uno studio epidemiologico su 2010 soggetti, patrocinato dalla Società Italiana di Andrologia, di Urologia e dalla Federazione Italiana Medici di Famiglia (SIA, SIU e FIMMG) e i cui risultati sono stati comunicati all' XI° Congresso Nazionale della Società Italiana di Andrologia, tenutosi a Roma nell'ottobre 1997.54
I soggetti, scelti a random tra gli assistiti di Medici di Medicina Generale su tutto il territorio nazionale, erano distribuiti uniformemente per fasce di età:
| fascia < 20 - 39 anni: 708 |
| fascia 40 -59 anni: 826 |
| fascia ³ 60 anni: 476 |
Il campione di soggetti esaminati è superiore a quello del Massachussets Male Aging Study (MMAS) che si riferisce a 1290 individui, (sebbene tutti compresi nella fascia 40-70 anni) e che è considerato lo studio di riferimento mondiale nell'epidemiologia della disfunzione erettile.
Prevalenza in Italia di disfunzione erettile in funzione dell'età54
I dati, rappresentati nella figura in funzione delle fasce di età, dimostrano un primo apprezzabile incremento di prevalenza tra i 45 e i 54 anni. Successivamente si ha un brusco innalzamento nella fascia tra i 55 e i 59 anni (22.3% di soggetti con DE) e un ulteriore aumento nella fascia tra i 65 e i 70 anni (32.03% di soggetti con disfunzione). Dopo i 70 anni è interessata al problema la metà circa dei soggetti (48.31%).
Complessivamente circa il 13% della popolazione in studio è risultata afflitta da disturbi dell'erezione:
La prevalenza, marginale fino ai 40 anni, diventa successivamente sempre più importante e nei soggetti di 55 anni o più interessa quasi 1/3 dei soggetti (31.5%).
Altro obiettivo è stato quello di individuare eventuali fattori di rischio, costituzionali e comportamentali.
Lo studio ha indicato l'esistenza di una relazione con la DE particolarmente per fumo, diabete, ipertensione e cardiopatia.
GRAN BRETAGNA
Un piccolo studio su 109 uomini è stato condotto in Gran Bretagna.
16 pazienti di questo studio avevano più di 65 anni.
Il 32% ha riferito difficoltà nel raggiungere l'erezione in occasione di stimolazione sessuale e il 20% ha riferito qualche difficoltà nel mantenere l'erezione per un lasso di tempo sufficiente a portare a termine il rapporto.
6FRANCIA
La prevalenza della DE è stata valutata in un campione di 986 francesi di età compresa tra i 18 e i 94 anni.7
La prevalenza globale è stata stimata intorno al 42% con percentuali del 35% in uomini di età compresa tra
i 18 e i 35 anni e del 47% in quelli tra i 36 e i 94 anni.CINA
Non sono disponibili dati accurati sulla prevalenza della DE in Cina.
Tuttavia, il numero degli ambulatori dedicati al trattamento dei problemi sessuali di pazienti non ospitalizzati e cresciuto dallo zero della metà degli anni '80 ai 34 nel 1994. Inoltre, i dati statistici indicano che la DE e presente nel 50-60% di tutti i pazienti che giungono a questi Ambulatori.
8STATI UNITI
Le più ampie informazioni sulla prevalenza della DE si basano su dati provenienti da studi condotti negli Stati Uniti.
Il National Institutes (NIH) Consensus Panel ha riferito che circa 30 milioni di uomini negli USA potrebbero essere affetti da DE.1
La prevalenza della DE negli Stati Uniti è stata attentamente valutata nello Studio sull'Invecchiamento dei Maschi nel Massachusetts (MMAS).9
Il MMAS, condotto dal 1987 al 1989 in 11 città è uno studio osservazionale su un campione randomizzato di uomini non istituzionalizzati, di età compresa tra i 40 e i 70 anni.
Lo studio osservazionale comprendeva un questionario, per auto-somministrazione, sull'attività sessuale e dei colloqui dai quali sono state raccolte informazioni sul background sociodemografico e sullo stato di salute psicofisica dei soggetti.
Dei 1709 uomini studiati, 1290 (75%) hanno fornito delle risposte complete.
Dalle risposte al questionario e emerso che il 52% degli uomini ha denunciato gradi variabili di DE (Figura 1)9.
Era predominante una DE moderata (25%) seguita da una, disfunzione lieve (17%), e da una disfunzione completa (10%).
Nel MMAS l'età si e dimostrata fortemente correlata con la DE.9
Figura 1 - Prevalenza della DE secondo il MMAS9
| Secondo il MMAS il tasso di prevalenza globale è del 39% a 40 anni, del 48% a 50 anni, del 57% a 60 anni e del 67% a 70 anni (Figura 2).9 La prevalenza della DE può avvicinarsi a un tasso del 75% in uomini di 80 anni.10 |
Figura 2 - La prevalenza della DE aumenta con l'età (MMAS)
9
La disfunzione erettile riguarda più di 100 milioni di uomini nel mondo. |
Il MMAS ha fornito una stima della prevalenza della DE negli Stati Uniti in una popolazione prevalentemente bianca di uomini di età compresa tra i 40 e i 70 anni. In assenza di dati epidemiologici comparabili riguardanti uomini di altre Nazioni, i dati sulla prevalenza, aggiustati per età secondo il MMAS, insieme con i dati in possesso sulla popolazione mondiale, possono essere utilizzati per valutare il tasso di prevalenza mondiale.9,11 In base a questi dati, e stato stimato che la disfunzione erettile colpisce più di 100 milioni di uomini nel mondo. Questa stima esclude gli uomini al di fuori del range di età compreso nello studio (40-70 anni) e si fonda sull'ipotesi che i tassi di prevalenza specifici per età osservati in uomini bianchi negli Stati Uniti possano essere applicati anche agli uomini del resto del mondo. Sebbene questa ipotesi non sia verificata, questa proiezione ha tuttavia il vantaggio di fornire dei mezzi di valutazione per la prevalenza della DE, in attesa che vengano eseguiti degli studi in altri paesi e in altri ambienti culturali. Infatti, sono attualmente in corso ricerche, in diversi paesi, al fine di acquisire ulteriori dati sulla prevalenza della DE. Un altro studio condotto negli Stati Uniti ha valutato non solo la prevalenza della DE, ma anche la correlazione tra la DE e l'età, l'etnia, la sede geografica, e la qualità di vita dei soggetti reclutati nell'indagine. 12 |
| La disfunzione erettile può compromettere significativamente la qualità della vita. | I partecipanti erano uomini con più di 40 anni, i quali avevano liberamente preso parte a un programma di screening per il cancro della prostata in tre città degli Stati Uniti (cioè New York, New Orleans e Madison, Wisconsin). Molti hanno accettato di completare un questionario auto-somministrato sulla propria attività sessuale. Dei 1517 uomini che hanno risposto, 1068 (70%) erano caucasici, 378 (25%) neri, 47(3%) ispanici, 18 (1%) arabi, e 6 (0.4%) erano di altre etnie.12 Circa il 18% di questi uomini ha riferito di non aver raggiunto l'erezione, quando stimolati sessualmente, nei 12 mesi precedenti. Dei 1338 uomini che hanno riferito una funzione erettile normale durante il medesimo lasso di tempo, il 20% ha riferito di aver raggiunto l'erezione, durante l'ultimo mese, meno della metà delle volte in cui era stato stimolato sessualmente. La prevalenza della DE era significativamente associata con l'età (p<0.001) e variava secondo la sede geografica. E' stato per contro dimostrato che la prevalenza globale della DE è indipendente dal background etnico. I risultati di questo studio hanno mostrato una significativa correlazione tra la DE e la qualità di vita (p<0.001); la DE ha infatti un effetto negativo sulla qualità di vita dei pazienti. Questi risultati supportano le conclusioni del NIH Panel che ha stabilito che la DE può essere associata a depressione, perdita di autostima, immagine negativa di se, paura e stress mentale. Tutti questi elementi hanno una ricaduta negativa sui rapporti con la partner, con la famiglia e con gli amici.1 La DE può spingere il paziente ad evitare i rapporti sessuali, e persino i semplici rapporti sociali; ne deriva quindi un declino del benessere generale.1 |
Come discusso precedentemente, la DE organica è associata ad alterazioni o a lesioni vascolari, neurologiche, ormonali o cavernose. Nella maggioranza dei casi, la DE è dovuta a fattori di rischio multipli, sebbene un singolo fattore possa risultare predominante.13
Nella maggioranza dei casi la DE organica e correlata a patolo
gie croniche, a cause chirurgiche e traumatiche, a trattamenti medici e ad alcune abitudini di vita, quali il fumo, e l'abuso di alcolici.3PATOLOGIE CRONICHE
| Un danno alla vascolarizzazione del pene, evento
comune nell' arterioscleròsi e nel diabete, può rappresentare un fattore di rischio per
l'insorgenza di DE organica. L' arterioscleròsi
è infatti provoca una DE in circa il 40% degli
uomini al di sopra dei 50 anni d'età.14 La DE si verifica anche in circa il 50% dei pazienti con diabete (range 28%-59%), indipendentemente dal tipo, con prevalenza dipendente dall'età e dalla gravità della malattia.15-18 Altre patologie croniche associate alla DE sono:
|
Un fattore comune coinvolto nella disfunzione erettile organica è il danno alla vascolarizzazione del pene, comune nell' arterioscleròsi e nel diabete. |
| Nel MMAS, la DE era significativamente correlata con tre condizioni cliniche generalmente trattate: diabete, patologie cardiovascolari, e ipertensione (Figura 3).9 Inoltre è stata riportata un'associazione anche con ulcera, artrite e allergia non trattate.Le alterazioni morfo -strutturali del pene, quali quelle tipiche della malattia di Peyronie, possono provocare una DE nell'evoluzione e nell'estensione del processo degenerativo che caratterizza questa malattia. 3 Anche i disordini endocrini (inclusi ipogonadismo, iperprolattinemia, ipotiroidismo e ipertiroidismo) e i disturbi psichiatrici sono comunemente associati alla disfunzione erettile. Nel MMAS, circa il 90% degli uomini con depressione severa ha riportato una DE moderata o severa. 9 Quasi il 60% degli uomini moderatamente depressi, e il 25% di quelli lievemente depressi ha presentato una DE moderata o completa. | Il 90 % circa degli uomini con depressione severa riferisce una disfunzione erettile completa o moderata. |
Figura 3 - Prevalenza della DE completa in uomini affetti da concomitanti patologie in trattamento9
INTERVENTI CHIRURGICI E TRAUMI
La DE è una complicanza comune di traumi, radiazioni e interventi chirurgici in sede pelvica, ivi comprese la prostatectomia radicale e la prostatectomia transuretrale.3 Quando è indotta da traumi pelvici, la DE può essere determinata dal danno indotto dal trauma stesso o dalle procedure chirurgiche utilizzate per porre rimedio al danno.
La DE è stata riportata in almeno il 25% dei pazienti con cancro della prostata localizzato, trattato con radioterapia esterna .24
Nei pazienti sottoposti a resezione transuretrale della prostata, dopo 6 mesi dall'intervento, è stata riportata una DE nell'11% dei casi.
Inoltre, nel 57% dei pazienti che avevano mantenuto la potenza dopo l'operazione si è verificata una riduzione della funzione erettile rispetto ai livelli preoperatori.25
Comunque, uno studio recente non ha evidenziato alcuna diminuzione della funzione erettile dopo resezione transuretrale della prostata.26
Gli autori avrebbero evidenziato che le precedenti sovrastime sulla DE successiva a prostatectomia transuretrale potevano essere attribuite al fatto che i pazienti identificavano la DE con l'eiaculazione retrograda.
La DE è una complicanza frequente anche in uomini con traumi del midollo spinale. In uno studio su 529 uomini mielolesi completi o incompleti, con lesioni ai motoneuroni superiori o inferiori, solo 262 pazienti (50%) erano in grado di avere un rapporto sessuale ed erano capaci di raggiungere un'erezione sufficiente per mettere in atto un coito soddisfacente.27
FARMACI ED ALTRI FATTORI MODIFICABILI
| La DE è comunemente associata a vari farmaci e all'abuso di alcune sostanze (Tabella 1). Poiché circa il 25% dei casi di DE può essere attribuibile ai farmaci utilizzati nel trattamento di differenti patologie ,28 l'importanza della DE farmaco-indotta non dovrebbe essere sottostimata. Nel MMAS, la prevalenza della DE completa era direttamente correlata ad alcune patologie (cioè diabete, patologia cardiaca e ipertensione) e alle terapie impiegate per il loro controllo (Figura 4).29 | Si stima che circa il 25% dei casi di DE sia da attribuire a farmaci utilizzati nel di altre patologie. |
Tabella 1 - Farmaci e sostanze associate con la DE3,29
| Antiipertensivi |
| Antidepressivi |
| H2-antagonisti |
| Ormoni |
| Farmaci antiinfiammatori non steroidei |
| Tranquillanti |
Figura 4 - Prevalenza della DE completa in uomini in terapia con alcune classi di farmaci9
| Il fumo di sigaretta aumenta la prevalenza della DE. | Secondo i risultati del MMAS, il fumo di sigaretta di per sé non ha un effetto diretto sulla prevalenza della DE.9 Tuttavia, la prevalenza della DE completa è marcatamente aumentata dal fumo di sigaretta negli uomini in terapia per patologia cardiaca e ipertensiva e nei pazienti in trattamento con alcuni farmaci cardiovascolari, antiipertensivi e vasodilatatori. |
| La disfunzione erettile è direttamente correlata al consumo eccessivo di alcool. | Il consumo eccessivo di alcool (cioè >600 mL/settimana) è direttamente correlato con la DE (aumento della prevalenza della DE lieve dal 17% al 29%). |
Anatomo -fisiologia peniena e fisiopatologia della disfunzione erettile
Anatomia e vascolarizzazione del pene
Il corpo del pene è composto da due corpi cilindrici dorsolaterali, chiamati corpi cavernosi, e da un corpo spongioso medioventrale (Figura 5).30 Una spessa guaina fibrosa bistratificata, o tunica albuginea, ricopre i corpi cavernosi. Le fibre della tunica albuginea circondano i corpi cavernosi e si uniscono per formare un setto perforato che permette a questi corpi di funzionare come un'unica unità.
Figura 5 - Anatomia del pene
Una tunica albuginea
più spessa racchiude i corpi spongiosi. Questi tre corpi cavernosi del pene sono circondati da un tessuto fibroso profondo, la fascia di Buck. Il tessuto cavernoso spongiforme forma una rete di spazi cavernosi interconnessi, chiamati spazi sinusoidali o lacunari. Le cellule dell'epitelio vascolare foderano gli spazi cavernosi che sono separati da trabecole. Le trabecole sono composte da fasci di fibre muscolari lisce, con una matrice extracellulare di elastina, collagene, e fibroblasti.Il pene è vascolarizzato soprattutto dall'arteria pudenda interna, che si dirama in arteria perineale e arteria peniena. L'arteria peniena si divide nelle arterie bulbare, uretrale (spongiosa), dorsale, e cavernosa
(Figura 6)30 L'arteria cavernosa entra nei corpi cavernosi e decorre lungo il corpo del pene, dove si divide in molte diramazioni chiamate arterie elicine. Le arterie elicine si aprono negli spazi cavernosi. Il sangue drena dal peneFigura 6 - Vascolarizzazione peniena
L'erezione è un evento emodinamico che coinvolge sia il sistema nervoso centrale che fattori locali. E' regolata dal rilasciamento delle arterie cavernose e della muscolatura liscia del corpo cavernoso.30 Un adeguato flusso sanguigno verso il pene gioca un ruolo importante in questo processo. Nello stato di flaccidità, l'innervazione simpatica produce una contrazione tonica della muscolatura liscia delle arterie e del corpo, riducendo il
flusso di sangue attraverso l'arteria cavernosa negli spazi cavernosi. Stimoli psicogeni centrali e/o stimoli sensoriali provenienti dal pene aumentano l'attività parasimpatica e riducono l'attività simpatica; ne risulta quindi un rilasciamento della muscolatura liscia del pene e un aumento del flusso di sangue attraverso le arterie cavernose e le arterie elicine. Il rilasciamento della muscolatura liscia aumenta la distensibilità degli spazi cavernosi, portando alla congestione e all'erezione. L'aumento del volume di sangue e la compressione della muscolatura liscia - trabecolare rilasciata contro la tunica albuginea, relativamente rigida, riduce il flusso venoso in uscita (meccanismo veno - occlusivo). Ne deriva l'ottenimento di rigida erezione con un certo grado di rigidità con diminuzione del flusso sanguigno attraverso le arterie cavernose. Quando poi aumentano l'attività simpatica, il tono delle arterie elicine e la contrazione della muscolatura liscia trabecolare si ha la detumescenza. Il sangue scorre attraverso le arterie e le vene del pene e la pressione intracavernosa si riduce ai livelli precedenti la stimolazione riportando il pene allo stato di fiaccidità.29,30
Meccanismo biochimico dell'erezione
Le attuali conoscenze indicano che il rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso necessario per l'erezione è dovuto ad un meccanismo non adrenergico, non colinergico mediato dall'ossido nitrico (NO), un labile neurotrasmettitore.31,32
Originariamente chiamato fattore rilasciante derivato dall'endotelio, l'NO è sintetizzato dall'arginina e rilasciato dai neuroni, dalle cellule endoteliali e forse dalle cellule muscolari lisce del corpo cavernoso del pene, in risposta alla stimolazione sessuale (Figura 7).
| Il meccanismo dell'N0/cGMP gioca il ruolo principale nel rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso e nell'erezione del pene | Dopo la diffusione alle cellule muscolari lisce del corpo cavernoso, l'NO stimola l'enzima citosolico guanilato ciclasi a produrre un secondo messaggero, la guanosina monofosfato ciclica (cGMP). I nucleotidi ciclici quali il cGMP, sono idrolizzati dagli isoenzimi nucleotidi ciclici fosfodiesterasi (PDE), localizzati in vari tessuti.34 Nel corpo cavernoso dell'uomo, il PDE - cGMP specifico - tipo 5 (PDE5) è l'isoenzima predominante.35 |
| Il PDE tipo 5 è l'isoenzima PDE predominante nel corpo cavernoso dell'uomo. |
Mentre vari studi hanno dimostrato che il meccanismo dell'NO/cGMP gioca il ruolo principale nel rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso e nell'erezione del pene,36-38 l'esatto meccanismo del rilasciamento della muscolatura liscia del pene, provocato dalla formazione di cGMP indotta dall'NO, deve ancora essere spiegato, come anche il ruolo di altri neuropeptidi, quali il peptide intestinale vasoattivo.32 |
Figura 7 - Il meccanismo dell'NO/cGMP dei rilasciamento della muscolatura liscia dei corpo cavernoso e dell'erezione del pene
Fisiopatologia della disfunzione erettile
Il rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso e l'erezione del pene dipendono da un delicato equilibrio tra gli effetti di fattori vasocostrittori e vasodilatatori.
Per portare il pene flaccido, tonicamente contratto, allo stato di erezione e necessario che il rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso superi un determinato livello soglia.
E' stato evidenziato che il difetto di base nei pazienti con DE può essere, indipendentemente dall'ezíologia, uno squilibrio tra la contrazione e la capacita di rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso (Figura 8)39,40. Se il tono di base della muscolatura liscia del corpo cavernoso è troppo elevato, il massimo livello di rilasciamento potrà rivelarsi insufficiente a permettere l'aumento del flusso ematico richiesto per una normale erezione. Se non si raggiunge o si mantiene il livello soglia di rilasciamento della muscolatura liscia, la resistenza al deflusso venoso sarà insufficiente. Da ciò dipenderebbe il fatto che si possono avere erezioni con gradi diversi di rigidità.
Figura 8 - Modello proposto per la fisiopatologia della disfunzione erettile39
Diagnosi e valutazione della disfunzione erettile
Per molti anni, la diagnosi di DE è stata gravemente sottostimata a causa della riluttanza dei pazienti e degli operatori sanitari a discutere della funzione sessuale del paziente.1 Comunque, l'interesse nella DE è aumentato grazie ai progressi ottenuti nella conoscenza della fisiologia e della fisiopatologia dell'erezione, e allo sviluppo di nuove terapie. Gli uomini, le loro partner e i medici discutono oggi più liberamente della DE e dei suoi trattamenti41.
Valutazione diagnostica standard
La valutazione diagnostica standard della DE comprende:
Tutti gli uomini con DE dovrebbero essere sottoposti a una valutazione diagnostica completa. Secondo il NIH Consensus Panel1, la gestione appropriata dei pazienti con DE dovrebbe includere i seguenti punti:
Anamnesi sessuale:
dovrebbe essere raccolta dal paziente e, quando possibile, anche dalla sua partner. Può essere utilizzato un questionario scritto, ma questo dovrebbe integrare e non sostituire il colloquio personale. Per definire la natura della DE e distinguerla da altre forme di disfunzione sessuale, sono necessarie alcune informazioni su come il paziente e la sua partner percepiscono la DE. Vanno indagate le modalità d'esordio della DE, il grado di impotenza, la presenza di erezioni notturne o, al risveglio, la frequenza e la durata dell'erezione e infine il raggiungimento della soddisfazione sessuale.Un esame clinico obiettivo
aiuterà a mettere in evidenza i fattori che provocano, o contribuiscono a provocare, la disfunzione erettile. Si dovrebbero valutare lo stato generale di salute, la funzione neurologica (per esempio la sensibilità perianale, il tono dello sfintere anale, il riflesso bulbocavernoso), le caratteristiche sessuali secondarie, la presenza dei polsi a livello femorale o più inferiormente, e le caratteristiche genitali (per esempio, la palpazione del corpo del pene per evidenziare un'eventuale malattia di Peyronie, la valutazione della grandezza e della consistenza dei testicoli per valutare un eventuale ipogonadismo).Nello screening iniziale, dovrebbe essere condotta anche una
Valutazione psicosociale. Può rivelarsi utile per determinare fattori psicologici correlabili alla DE del paziente e che possono richiedere un consulto e/o un trattamento specialistico. Gli argomenti da indagare sono l'ansia legata all'attività sessuale, la natura della relazione del paziente con la partner (inclusi eventuali conflitti), le attuali tecniche sessuali utilizzate, le motivazioni e le aspettative nei confronti del trattamento.Gli esami di laboratorio
raccomandati per escludere il diabete o altre malattie sistemiche non ancora diagnosticate possono comprendere l'analisi delle urine, l'emocromo completo, la creatinina, il profilo lipidico, la glicemia a digiuno o l'emoglobina glicosilata e il testosterone sierico (un basso livello di testosterone richiede di ripetere la misurazione e di effettuare il dosaggio del testosterone libero, della prolattina e dell'ormone luteinizzante).La necessità di procedere oltre nella diagnostica è determinata dai risultati di questo primo screening oltre che dalle motivazioni che il paziente ha di conoscere le cause della sua disfunzione e dalla scelta delle opzioni terapeutiche.42
Nei pazienti interessati a opzioni terapeutiche non invasive o che comunque non desiderino conoscere l'esatta causa del loro disturbo, è indicata solo l'esecuzione degli esami diagnostici standard.
Per contro, i pazienti che non escludono trattamenti diagnostici e terapeutici invasivi, motivati a conoscere la causa specifica della loro DE possono essere indirizzati a una diagnostica di volta in volta più specifica.
Sebbene le analisi di laboratorio siano utili nell'iter diagnostico dei pazienti che presentano DE, la funzione sessuale è meglio indagata attraverso un colloquio approfondito con il paziente. 43,44
Nel 1993 il National Institutes of Health Panel USA ha raccomandato lo sviluppo di appropriati strumenti per quantificare obiettivamente il grado di DE e per valutare i risultati dei trattamenti.1 Successivamente è stato sviluppato e validato un test sulla funzione sessuale, chiamato Indice Internazionale della Funzione Erettile (IIEF).45
Indice Internazionale della Funzione Erettile (IIEF).
L' IIEF e un test, breve e multidimensionale, atto a valutare la disfunzione erettile (DE) e i risultati del trattamento.45
E'stata dimostrata la sua validità culturale, linguistica e psicometrica.
L' IIEF è stato originariamente creato e testato in studi clinici su larga scala, internazionali e multicentrici. Le scale multidimensionali si sono dimostrate psicometricamente più valide e sensibili delle scale unidimensionali nella valutazione dei risultati dei trattamenti.46
L' IIEF, che è costituito da 15 domande (Appendice A), valuta i 5 diversi campi della sessualità maschile nell'ambito delle diverse culture: la funzione erettile (6 domande), l'orgasmo (2 domande), il desiderio sessuale (2 domande), la soddisfazione nel rapporto sessuale (3 domande) e il benessere generale (2 domande).
(Tabella 2).L'IIEF è stato tradotto in 31 lingue e dialetti*
Basandosi sul confronto dei punteggi basali ottenuti tra soggetti assunti come controlli e i pazienti affetti da DE, l'IIEF ha dimostrato un'elevata capacità di discriminare tra uomini affetti da DE e uomini non affetti da DE. La differenza tra i punteggi è massima nel campo della funzione erettile e minima nel campo del desiderio sessuale.
Tabella 2 - I diversi aspetti della sessualità maschile nell'IIEF45
| Aspetto | Domande | Punteggio totale |
| Funzione erettile | 1-5,15 | 1-30 |
| Orgasmo | 9,10 | 0-10 |
| Desiderio sessuale | 11,12 | 2-10 |
| Soddisfazione Durante il rapporto | 6,7,8 | 0-15 |
| Benessere generale | 13,14 | 2-10 |
* L'IIEF è stato tradotto in:
Inglese USA, Inglese australiano, Francese, Tedesco, Olandese, Spagnolo, Italiano, Finlandese, Svedese, Norvegese, Danese, Spagnolo messicano, Brasiliano, Portoghese, Cinese mandarino, Cinese di Taiwan, Coreano, Thai, Cantonese, Indonesiano, Inglese delle Filippine, Inglese della Malesia, Inglese di Singapore, Egiziano, Arabo del Marocco, Arabo dell'Arabia Saudita, Hindi, Africaans, Cecoslovacco, Polacco e Ungherese.
L' IIEF può quindi essere utilizzato da medici e ricercatori come supplemento ad un'anamnesi sessuale dettagliata e ad altri esami utili per diagnosticare la DE e valutare la risposta al trattamento. L' IIEF valuta la capacità del paziente a raggiungere e mantenere un'erezione sufficiente per un rapporto sessuale e il grado di soddisfazione e di fiducia in un particolare trattamento che in altri contesti si e dimostrato importante nel valutare i risultati del trattamento.47
E' stato dimostrato che il campo della funzione erettile dell' IIEF, che include 6 domande (punteggio massimo=30), fornisce una misura attendibile della gravità della disfunzione erettile, classificata come lieve, moderata o severa. Nella
Tabella 3 sono presentati i punteggi totali della funzione erettile e la sua classificazione per gradi di gravità.| La Scheda di Valutazione della Sessualità Maschile - IIEF 5(Appendice B) che e basata sull' IIEF, è stata creata per fornire uno strumento diagnostico abbreviato per la DE (5 domande), mantenendo però un'elevata sensibilità e specificità (cioè un elevato tasso di veri positivi e un basso tasso di falsi negativi ).48 | L'IIEF a 15 domande e la Scheda di Valutazione della Sessualità Maschile - IIEF(questionario breve a 5 domande) sono aiuti preziosi nella valutazione della DE. |
Tabella 3 - Classificazione della disfunzione erettile utilizzando la valutazione della funzione erettile dell' IIEF
| Punteggio della Funzione erettile | Classificazione della disfunzione erettile |
| 6 - 10 | grave |
| 11 - 16 | moderata |
| 17- 25 | lieve |
| 26 - 30 | non disfunzione erettile |
Dalle ricerche di mercato
effettuate in tutto il mondo è emersa la necessità di una versione più breve dell'IIEF per la sua utilizzazione nella diagnosi di DE.In un'analisi approfondita le diverse domande del questionario IIEF sono state classificate secondo un criterio d'importanza. Le domande 5,15,4 e 2(in ordine di classificazione) riguardano tutte il campo della funzione erettile.
Queste quattro domande sono state reputate le più adatte a formulare un questionario breve per la diagnosi di DE in soggetti che riferiscono un'attività sessuale nelle ultime quattro settimane.
Nel questionario breve è stata inclusa anche una domanda supplementare dell'IIEF (domanda 7,classificata come sesta in ordine d'importanza tra tutte le domande IIEF).
Questa era la domanda più importante tra quelle che non riguardavano direttamente la funzione erettile. L'inclusione della domanda 7 è motivata dal fatto che ,nella definizione di DE, è compresa la componente psicologica riferita alla soddisfazione sessuale.
Per discriminare i soggetti con e senza DE, la sensibilità e la specificità del questionario breve a 5 domande sono rispettivamente 0.98 e 0.88.48 Quando si usa il questionario ridotto, si dovrebbe istruire il paziente a completare il questionario evidenziando con un cerchio un solo numero corrispondente alla risposta prescelta tra quelle a disposizione. Sommando tutti i numeri cerchiati, si determina il punteggio totale. I soggetti con un punteggio totale inferiore o uguale a 21 presentano sintomi di DE.
Come affrontare il problema della disfunzione sessuale con i Pazienti
| Molti medici sono riluttanti a discutere di
problemi sessuali con i loro pazienti. Ciò può in parte derivare dal fatto che tali
argomenti non erano inclusi nei programmi di insegnamento delle Facoltà di Medicina. Peraltro il medico potrebbe voler evitare al paziente l'imbarazzo derivante dalla trattazione di questi argomenti. Infine, i medici possono non conoscere la prevalenza e gli effetti della DE sui pazienti e sulle partner di questi ultimi. Alcuni studi hanno dimostrato che la maggioranza dei pazienti desidererebbe ricevere un aiuto per risolvere i propri problemi sessuali. In uno studio su 62 uomini, il 97% ha riportato problemi sessuali ma solo il 19% di questi aveva affrontato, di propria iniziativa, l'argomento con il medico (p<0.05).49 La maggioranza di questi pazienti sosteneva che avrebbe preferito che fosse stato il medico ad affrontare l'argomento. Uno studio su 715 pazienti di 3 consultori familiari supporta questi dati.50 |
I pazienti preferiscono che sia il medico a prendere l'iniziativa di affrontare la discussione sui problemi sessuali. |
Un modo corretto per i medici e gli operatori sanitari specializzati, di approcciare l'argomento sulla funzione sessuale del paziente, è quello di raccogliere un'anamnesi sessuale dal paziente e dalla sua partner durante una visita di routine. Ciò permette ai pazienti di discutere più liberamente di qualsiasi problema sessuale che essi possano avere.
Uno studio condotto al Family Practice Center dell'Università dell' Iowa (USA) ha valutato le risposte dei pazienti seguiti da due gruppi di medici. Uno dei due gruppi includeva nella routine l'anamnesi sessuale per i nuovi pazienti reclutati.51
Il gruppo dei medici che aveva raccolto l'anamnesi sessuale ha riferito che il 33% dei pazienti aveva posto loro delle domande legate al sesso. Il gruppo di medici che non ha raccolto di routine un'anamnesi sessuale ha riferito che solo il 10% dei pazienti aveva spontaneamente parlato di problemi sessuali.
Come precedentemente discusso, si dovrebbe effettuare un'anamnesi sessuale dettagliata a tutti i pazienti e, quando possibile, alle loro partner attraverso un colloquio personale e un test, quale l' IIEF, come mezzo supplementare di valutazione.
Questo approccio può permettere ai medici di scoprire la presenza della DE nei loro pazienti e può segnalare loro anche malattie, non ancora diagnosticate, che possono contribuire all'eziologia della DE.
Trattamento della disfunzione erettile
I medici dovrebbero discutere con i loro pazienti affetti da DE e le loro partner di tutti i trattamenti attualmente disponibili, della loro percentuale di successo e delle potenziali complicanze. Possono essere scelti uno o più trattamenti non invasivi, compresi:
I trattamenti invasivi possono essere considerati appropriati, a seconda delle condizioni mediche e del profilo sessuale del paziente.
2,42,52,53Questi trattamenti comprendono :
Ciascuna opzione terapeutica associata con un profilo di efficacia e di sicurezza.
In sintesi, la DE è una patologia frequente, che colpisce più di 100 milioni di uomini nel mondo. Solo una minoranza dei pazienti (meno del 10%) ricerca un trattamento. La DE è associata all'età, spesso come risultato di altre condizioni età-correlate. Altri fattori di rischio per la DE, oltre all'età, sono rappresentati da patologie croniche, traumi o interventi chirurgici in sede pelvica, l'uso di alcuni farmaci, l'abuso di alcool e il fumo di sigaretta.
Il meccanismo dell'NO/cGMP gioca un ruolo predominante nel mediare il rilasciamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso e nell'erezione del pene.
Una valutazione diagnostica standard della DE dovrebbe comprendere un'anamnesi completa, anche dal punto di vista sessuale, un esame clinico obiettivo, una valutazione psicologica, ed esami di laboratorio selezionati. In alcuni pazienti possono essere indicati ulteriori test.
L'indice Internazionale della Funzione Erettile (IIEF), un test con 15 domande, è adatto per essere utilizzato dai medici come supplemento all'anamnesi sessuale e agli altri test diagnostici per valutare la DE e la risposta al trattamento. Anche la Scheda di Valutazione della Sessualità Maschile, un questionario più
breve dell'IIEF, con 5 domande, è utile come mezzo supplementare nella diagnosi della DE.Effettuare un'anamnesi completa, anche dal punto di vista sessuale, durante una visita di routine attraverso il test IIEF e un colloquio con il paziente e la sua partner, rappresenta un modo corretto per il medico di iniziare ad affrontare i problemi sessuali del paziente. Infatti la maggioranza dei pazienti preferisce che sia il medico ad iniziare ad affrontare tale tema.
Sono disponibili vari trattamenti per la cura della DE, ciascuno associato con un differente profilo di efficacia, sicurezza, tolleranza e soddisfazione del paziente.
| Domande IIEF Punteggio | |
| Domande 1, 2,3,4,7,9 e 10 | 0 = non ho avuto alcuna attività /rapporto sessuale |
| 1 = quasi ma o mai | |
| 2 = poche volte (molto meno della metà) | |
| 3 = qualche volta (circa la metà) | |
| 4 = la maggior parte delle volte (più della metà) | |
| 5 = quasi sempre o sempre | |
| Domanda 5 | 0 = non ho tentato di avere rapporti sessuali |
| 1 = estremamente difficile | |
| 2 = molto difficile | |
| 3 = difficile | |
| 4 = poco difficile | |
| 5 = non difficile | |
| Domanda 6 | 0 = nessun tentativo |
| 1 = 1-2 tentativi | |
| 2 = 3-4 tentativi | |
| 3 = 5-6 tentativi | |
| 4 = 7-10 tentativi | |
| 5 = 11 e più tentativi | |
| Domanda 8 | 0 = non ho avuto alcun rapporto sessuale |
| 1 - per niente piacevoli | |
| 2 = non molto piacevoli | |
| 3 = abbastanza piacevoli | |
| 4 = molto piacevoli | |
| 5 = estremamente piacevoli | |
| Domanda 11 | 1 = quasi mai o mai |
| 2 = poche volte (per una piccola parte del tempo) | |
| 3 = qualche volta (per una buona parte del tempo) | |
| 4 = spesso (per la maggior parte del tempo) | |
| 5 = molto spesso o sempre | |
| Domande 12 e 15 | 1 = molto basso o del tutto nullo |
| 2 = basso | |
| 3 = moderato | |
| 4 = alto | |
| 5 = molto alto | |
| Domande 13 e 14 | 1 - molto insoddisfatto |
| 2 = moderatamente insoddisfatto | |
| 3 - più o meno ugualmente soddisfatto e insoddisfatto | |
| 4 = moderatamente soddisfatto | |
| 5 = molto soddisfatto |
Indice Internazionale della Funzione Erettile (IIEF)
Una scala multidimensionale per la valutazione della disfunzione erettile
Queste domande riguardano gli effetti che i Suoi problemi di erezione hanno avuto sulla Sua vita sessuale nelle
ultime 4 settimane. Per favore, risponda alle seguenti domande il più onestamente e chiaramente possibile. Nel
rispondere a queste domande tenga presente le seguenti definizioni:
| . rapporto sessuale: definito come penetrazione della vagina della partner (tu sei dentro la tua partner) |
| .. attività sessuale: comprende il coito, le carezze, i preliminari, e la masturbazione |
| ... eiaculazione: fuoriuscita del seme dal pene (o la sensazione di questo) |
| ....
stimolazione sessuale: include le situazioni come i preliminari con la partner, vedere figure erotiche,
ecc. |
Istruzioni per il paziente
La sessualità è una parte importante del benessere psicofisico globale dell'individuo. La disfunzione erettile è un disturbo sessuale
molto comune. Ci sono diverse opzioni terapeutiche disponibili per il
trattamento della disfunzione erettile. Il questionario è stato
creato per aiutare Lei e il Suo medico a riconoscere se Lei è affetto da disfunzione erettile e a discutere dei trattamenti disponibili.
Ciascuna domanda ha molte risposte tra le quali può scegliere quella che meglio descrive la Sua situazione. Per favore, risponda a tutte
le domande e scelga sempre una sola risposta.
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